「建立专业公共卫生机构、综合和专科医院、基层医疗卫生机构“三位一体”的重大疾病防控机制，建立信息共享、互联互通机制，推进慢性病防、治、管整体融合发展，实现医防结合。建立不同层级、不同类别、不同举办主体医疗卫生机构间目标明确、权责清晰的分工协作机制，不断完善服务网络、运行机制和激励机制，基层普遍具备居民健康守门人的能力。完善家庭医生签约服务，全面建立成熟完善的分级诊疗制度，形成基层首诊、双向转诊、上下联动、急慢分治的合理就医秩序，健全治疗－康复－长期护理服务链」

    ——《“健康中国2030”规划纲要》

提升慢病管理水平是大势所趋，是紧迫任务

进行有效慢病管理，对中国医疗健康产业、对中国数亿慢病人群及其家庭非常重要。

据统计，到 2020 年，中国已经有约 4.4 亿慢病患者，其中心血管患者 3.3 亿，糖尿病患者 1.3 亿，呼吸疾病约 1 亿人，且呈逐年持续上升趋势。以心血管、糖尿病、肿瘤、呼吸为代表的慢性非传染性疾病导致的死亡人数占总死亡人数的 88%，导致的疾病负担占总疾病负担的 70% 以上。在「健康中国 2030」规划中，国家已经明确把慢病管理作为国家级重点规划，从以治病为中心向以健康为中心转变，全方位聚焦影响人民健康的主要因素。希望全民共同努力，早日实现发病率、死亡率的下降。

同时，国家正在经历卫生医疗费用压力。截止 2019 年，中国卫生健康支出已经超过了 6.5 万亿，占 GDP 比重达到约 6.6%。在支出比例上，政府卫生支出（公共卫生服务经费和公费医疗经费）占 26.7%，社会卫生支出（含社会医疗保障支出、商业健康保险费、社会办医支出、社会捐赠援助、行政事业性收费收入等）上涨至 44.9%，个人卫生支出下降到 28.4%。面对以上情况，医保局正在采取极高效的方式积极应对该问题，「带量集采」新政挟雷霆万钧之势，连续覆盖多个慢病领域，如心血管、糖尿病等重点领域，包括近期的心脏支架、肿瘤 PD-L1 药品进集采，极大降低了慢病患者的日常治疗成本，并有效实现医保控费。这对医疗行业整体格局同样产生剧烈影响，医保基金「腾笼换鸟」，对药企要求更加主动高效的市场应对机制，其中重要的一个趋势，就是真正从「以疾病为中心」转变为「以患者为中心」，真正了解患者，提供精准、有效的产品与服务。

但我国慢病患者的依从性管理仍然不尽人意。以心血管为例，院内 I 期康复、院外早期 II 期康复和院外长期 III 期康复的实现率仍然存在较大改善空间，卒中一年后再发率相较世界其他领先国家水平尚待提高。因心血管后续疾病复发、并发导致的额外手术和住院费用，每年高达数千亿元。患者健康意识不足、管理资源缺乏、管理成本高等多项问题共同制约问题解决并导致现状发生。

而对于医院和医生而言，慢病患者管理，尤其是院外管理，始终是一个重要但头疼的问题。微观层面上，医生建立同患者的有效院外沟通，能带来更加良性的医患关系和口碑，并切实提升患者持续健康水平，提高规范性治疗时长。在 DRGs 试点的部分城市和医院，未来将同样对有效医疗控费起到积极作用，提升医院整体运营效率。可是谁来管、怎么管、谁负责、谁付费，这几大问题的答案不清晰，医生就不能真正参与到有效慢病患者院外管理中去。

最后不能忽视的一点是，有效慢病管理对于社会的安定与幸福非常重要。一位慢病患者的背后是一个家庭，慢病患者大部分比例在中老年人，配偶、子女、亲属，往往同时承担着陪同照顾的责任，居家监测、提醒吃药、回院随访、病房陪床、术后照料，这些每天都在慢病患者的家庭生活中真实发生着。慢病管好，全家受益。

利用私域实现低成本、高效、高可及性的数字化慢病管理正当时

慢病管理的需求是非常明确的，那么供给呢？慢病管理在国内从提出到现在，至少超过 20 年，绝对算是一个长期课题。从最早的电话呼叫中心到短信，到 2015 年左右以 App 为代表的「百糖大战」，到近三年涌现的多种模式，如「HH」（Hospital Home）、「家医」、社区基层医院负责制等，其管理方式也在不断创新变化，到今天有进展也有很多困难。研究下来，几个主要矛盾仍然凸显：

1、供给问题背后的一大问题，是付费问题。慢病管理是一个长期过程，现有付费主要包含了药品、居家监测医疗器械及耗材销售两大方面。患者为服务付费的意愿较低，服务付费人群渗透率目前有限。在慢病管理过程中投入的服务，无论来自医生、护士还是社区医院服务者，都没有明确市场定价和买单方。商业健康险因数据缺失等问题，在慢病险种设计上仍然探索期，市场供给量仍然有限。

2、医疗供给结构不均衡是挑战也是机遇。头部医院和医生忙不过来，县域和基层医院缺患者，慢病管理的供需结构错层，虽有医联体、医共体等方式，但尚未完全实现高效匹配。

3、 服务管理的可及性及成本问题。考虑到慢病患者的特征分布，电话、短信的触达率并不高，而 App 的下载和使用成本逐年上升，一定程度上阻挡了市场供给的进入。可穿戴设备，尤其智能穿戴设备目前患者渗透率不足，数据监测和反馈闭环仍需时间培养。

4、管理体系设计问题。在实操过程中，从指南落地到管理动作，需要大量的管理体系和产品服务设计。以二型糖尿病为例，「五驾马车」、规范性用药指导看似简单，但如何实现院外持续患者教育及意识提升，如何做到持续有效的血糖指标监测，如何建立真正的指标反馈机制，如何在出现血糖波动时提供准确干预管理，甚至在出现病情反复、并发症早期的时候进行预警和返院治疗提醒，都有大量的产品、服务、运营工作在背后。中国心血管健康联盟副主席、北京大学第一医院霍勇教授在中国胸痛中心建设思路上明确提出「重大疾病，关键环节，标准化治疗，体系化治疗」四大方针，在院外慢病管理领域同样适用。

但我们对未来依然充满乐观。「带量集采」驱动药企更积极地参与到慢病患者体系建设中，有更强的机会成为生态内付费方；互联网基础设施进一步普及，持续降低患者管理的门槛和成本；医院、器械设备厂商纷纷进行数字化转型升级，患者健康数据的采集、监测、反馈虽仍然碎片化，但正在逐步向形成生态闭环的方向发展；监管层面对互联网医疗持续利好，「互联网医院牌照」、「电子处方」、「多点职业」、「数字医疗获取医疗器械证照」等一系列政策因势利导，为市场开放更多空间和机会；资本在医疗健康行业持续重金布局，推动更多人才流入，涌现大量创新药品、器械、数字医疗服务商。

「大手术、小切口」。作为一家互联网公司，我们希望优先解决慢病管理的可及性和成本问题，这个抓手就是微信私域管理。微信对于中国的慢病患者和医护工作者已实现天然覆盖，基于微信生态的一系列内容、工具、视频、付费等基础设施日臻完善。2020 年企业微信的快速发展，进一步为利用私域进行慢病患者管理提供了良好的土壤，包括患者数据和标签分析、病程管理智能化提醒、医生工作台等一系列能力都可以非常便捷地在微信上完成。利用小程序等便捷工具，可以非常轻松地连接互联网医院实现线上问诊和调药配药，让患者同医生、健康管理师的连接和沟通成本进一步降低。利用私域实现低成本、高效、高可及性的数字化慢病管理正当时！

景栗布局医疗私域慢病管理，助力「健康中国 2030」

景栗科技是全国领先私域流量行业解决方案服务商。在母婴妇幼行业已有超过四年丰富的项目经验，每年利用微信私域和社群服务数百万孕产妇，陆续同中国妇幼司、达能、雀巢、惠氏、雅培等多家伙伴形成深入合作关系，并在婴幼儿营养、产康、孕产心理领域持续深耕。自 2020 年起，景栗依托强大的产品工具和运营体系能力，积极布局医疗私域慢病管理，助力「健康中国 2030」计划。到目前为止，已经实现心血管、糖尿病、消化、慢性肾病四大病种的项目覆盖，同包括中国心血管健康联盟、健促会等行业协会，阿斯利康、罗氏诊断、贝朗、拜耳、华润等药品和器械品牌商，以及多家零售药房系统建立深度合作，服务百万级慢病患者。景栗科技是企业微信官方服务商，已同腾讯和微信团队建立从产品到运营的多层次深度合作。

景栗是国内少有的，有能力在医疗私域慢病管理领域提供完整解决方案的服务商，主要包括以下方面：

1、完善的底层风控合规保护

1) 医疗慢病患者管理，必须合规先行。景栗科技拥有丰富的项目合规经验，为合作伙伴建立协会-品牌企业-服务商三方合规合作机制，提供面向医生护士、健康管理师、患者等多方的系列完善合规材料，从流程初始便建立严谨的合规风控体系。

2) 我们同样将患者和医疗健康数据隐私保护置于最高优先级。景栗科技已经通过「国家信息安全等级保护三级认证」，并进行常规性系统渗透测试，为合作伙伴提供专业可靠稳定的底层数据安全和系统支持。

3) 我们提供的数据和患者管理系统均支持 SaaS 模式或合作伙伴端私有化部署，以应对合作伙伴内部安全等级要求。

2、 基于患者病程管理的智能关怀策略与系统工具输出

1) 我们同合作伙伴共建病种研究，围绕各类慢病一二级预防的总体管理要求和关键阶段，输出基于微信私域的患者管理策略，在数据监测、健康管理、诊疗服务三大环节构建可落地、可追踪、可优化的管理闭环。我们已经在糖尿病领域阶段性证明了利用私域管理策略，能有效提升患者日常监测依从性，并为合作伙伴带来产品 DOT 的有效延长。在心血管领域，我们在已合作的上万个医患群中利用大数据分析医患高频交互主题，并第一时间基于需求更新患教内容，以直播、图文、视频、群内互动活动等方式输出，获得了医生和患者的高度认可。

2) 我们聚焦「以患者为中心」，积极围绕慢病患者病程特点和需求，研发智能化病程管理与关怀系统。患者在院内扫码进入时，即可实现后台患者标签管理，并基于管理干预过程和患者健康数据监测，实现动态更新。我们正在积极研发迭代包括医患直播、健康打卡管理、一键调药续方等智能患者管理工具，在更多场景下实现慢病患者服务覆盖。

3、 扎实高效的运营团队和运营服务体系支持

1) 我们清楚意识到，中国总体医疗供给资源仍然是稀缺且珍贵的。为最大化医疗供给效果，我们应尽一切努力提升运营服务体系效率。我们基于企业微信研发了面对服务人员的智能化管理系统，其中包括智能患者动态标签提醒，后台任务台和患教内容库，个性化定时、定向患教内容分发系统等。我们接入并深入自研基于病种的 AI 智能问答，利用 RPA 工具实现高效服务组织。

2) 我们正在积极建设和输出包括医生助理、健康管理师等专业运营服务团队。利用不断增加和扩大化的项目经验，逐步打造标准化、专业化患者运营管理流程，持续提高单运营人员的患者服务半径。我们的目标是同合作伙伴一起，建立更加专业高效的患者服务团队，成为总体医疗供给的有益社会组成部分。

中国慢病管理道阻且长，但我们衷心希望同各位生态及行业合作伙伴一起，为提升全国人民的健康水平、为早日实现「健康中国 2030」总体目标规划，共同努力！

2021年01月30日 于上海

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